各设区市、县（市、区）医疗保障局，省级医疗机构：

为进一步深化医保支付方式改革，促进分级诊疗和中医药传承创新发展，根据《浙江省医疗保障局关于进一步做好按病组（DRG）付费改革工作的通知》（浙医保发〔2024〕40号）精神，现将有关事项通知如下：

一、扩大同病同价病组

在ZJ-DRG2.0版100个不设差异系数病组中（见附件1），通过专家遴选产生确定10个病组（见附件2）作为省内异地在杭就医同一支付标准DRG病组，其在杭州市主城区（社区卫生服务中心除外）就医的省内异地病例（异地长期居住人员除外），以全省上一年病组次均费用、全省住院病例次均费用计算基准点数，按全省上一年的加权平均点值计算统一支付标准，单个病例清算支付费用不超过按项目付费金额。

上述支付标准自2025年10月1日执行，各统筹区可参照执行。

二、明确特殊病组支付标准

原则上对9999组不予支付，歧义组（QY组）按不高于项目折算点数的80%支付，00组（母婴同室除外）按不高于项目折算点数的70%支付，具体支付比例由统筹区自行确定。

三、试行中医优势病组付费

（一）实施范围。“中医优势病组”是指对临床诊断明确、安全可控、诊疗技术成熟、具有明显优势的中医治疗性操作为主的中医优势病种。ZJ-DRG2.0版中的10个中医优势病组及对照西医病组关系（见附件3），按疗效价值付费的入组及评价参考标准（试行）实施（见附件4）。

（二）入组标准。中治率不低于50%且满足相应住院天数规定的住院病例进入中医优势病组。中治率公式如下：=[(中成药收入+中药饮片收入+住院中医医疗服务项目收入)/住院医疗收入]×100%。

（三）支付标准。中医外科组按不低于对照西医病组基准点数的60%支付，中医内科组按不低于所入中医病组均费折算点数的110%支付，不再叠加差异系数和中医激励系数等支付规则。中医优势病种按疗效价值付费的病例住院总费用应高于所在病组次均费用的0.2倍，0.2倍以下病例按项目折算点数支付。

各中医优势病组具体支付比例由统筹区自行确定。

四、工作要求

各市医保部门要强化DRG付费政策规范管理，确保政策有效落地，执行过程中加强运行监测分析和风险预警，做好运行过程中问题的收集和研判，同时总结提炼相关经验成效，推动DRG付费政策不断优化完善和动态调整。

附件：1.ZJ-DRG2.0版100个不设差异系数DRG病组目录

          2.10个省内异地在杭就医同一支付标准DRG病组目录

          3.中医优势病组对照西医病组关系

          4.按疗效价值付费中医优势病种入组及疗效评价参考标准（试行）

浙江省医疗保障局

2025年9月29日

（主动公开）

附件1

ZJ-DRG2.0版100个不设差异系数DRG病组目录

附件2

附件3

中医优势病组对照西医病组关系

附件4

按疗效价值付费中医优势病组收治及疗效评价参考标准（试行）

一、小儿肱骨骨折（年龄＜17岁）

（一）适用对象

1.中医疾病名：肱骨骨折（TCD 编码：A03.06.01.05）

2.西医诊断：肱骨骨折（ICD-10编码：S42.301）

（二）入院标准

符合以下情形之一可收治住院：

（1）Gartland分型无移位但合并有神经损伤的Ⅰ型骨折，或具有一个完整后铰链的Ⅱ型骨折，或完全移位的Ⅲ型骨折；（2）合并其他部位损伤，如同侧前臂骨折、肘关节骨折、肩关节骨折，伤肢需早期活动的；（3）多段骨折或粉碎性骨折；（4）骨折不愈合；（5）Gustilo分型1度的开放性骨折。

（三）主要中医操作治疗

1.手法复位治疗。

（四）治疗效果（同时满足）

1.骨折局部肿胀明显减轻、疼痛缓解；

2.夹板有效固定骨折断端基本稳定，达到功能复位或解剖复位标准，无再次移位；

3.出院前连续2次规律复查X线检查，骨折对位对线基本稳定，达到功能复位标准。

（五）按疗效价值付费

1.住院天数≥5天。

2.中医保守治疗纳入15天再住院规则；同一次住院期间，如保守治疗失败转手术治疗，则按DRGs病组点数法付费；三个月内因保守治疗失败后续再入院手术治疗的，则时间段内（入院时间计）所有中医保守治疗的住院病例点数扣减50%。

二、桡骨骨折

（一）适用对象

1.中医疾病名：桡骨骨折（TCD 编码：A03.06.01.07）

2.西医诊断：桡骨远端骨折（ICD-10编码：S52.500x001）

（二）入院标准

符合以下情形之一可收治住院：

（1）骨折背向成角＞5°或与健侧相比＞20°；（2）掌侧或背侧粉碎；（3）桡骨短缩＞5mm；（4）合并尺骨骨折；（5）关节边缘骨折；（6）粉碎和移位的关节外骨折；（7）die-punch骨折。

（三）主要中医操作治疗

1.手法复位治疗。

（四）治疗效果

1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2.外固定有效固定骨折，到功能复位或解剖复位标准，无再次移位；

3.出院前连续2次规律复查X线检查，骨折对位对线基本稳定，达到功能复位标准。

（五）按疗效价值付费

1.住院时间≥5天。

2.中医保守治疗纳入15天再住院规则；同一次住院期间，如保守治疗失败转手术治疗，则按DRGs病组点数法付费；三个月内因保守治疗失败后续再入院手术治疗的，则时间段内（入院时间计）所有中医保守治疗的住院病例点数扣减50%。

三、指骨骨折

（一）适用对象

1.中医疾病名：指骨骨折（TCD编码：A03.06.01.11）

2.西医诊断：指骨骨折（ICD-10编码：S62.802）

（二）入院标准

符合以下情形之一可收治住院：

（1）远节指骨基底或骨骺骨折；（2）中、近节指骨骨髁部骨折；（3）近节指骨头撕脱骨折；（4）累及关节的指骨干骨折；（5）有移位的指骨颈骨折；（6）有移位的指骨干骨折。

（三）主要中医操作治疗

1.手法复位治疗。

（四）治疗效果

1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解。

2.外固定有效固定骨折，到功能复位或解剖复位标准，无再次移位；

3.出院前连续2次规律复查X线检查，骨折对位对线基本稳定，达到功能复位标准。

（五）按疗效价值付费

1.住院天数≥5天。

2.中医保守治疗纳入15天再住院规则；同一次住院期间，如保守治疗失败转手术治疗，则按DRGs病组点数法付费；三个月内因保守治疗失败后续再入院手术治疗的，则时间段内（入院时间计）所有中医保守治疗的住院病例点数扣减50%。

四、锁骨骨折

（一）适用对象

1.中医疾病名：锁骨骨折（TCD 编码：A03.06.01.03）

2.西医诊断：锁骨骨折（ICD-10编码：S42.000）

（二）入院标准

符合以下情形之一可收治住院：（1）骨折位移>5mm；（2）Gustilo1度开放性损伤；（3）陈旧性骨折或骨不连，有需矫正的畸形；（4）横形、短斜形骨折；（5）合并肩锁关节或胸锁关节损伤的锁骨骨折。

（三）主要中医操作治疗

1.手法复位治疗。

（四）治疗效果

1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解。

2.外固定有效固定骨折，到功能复位或解剖复位标准，无再次移位；

3.出院前连续2次规律复查X线检查，骨折对位对线基本稳定，达到功能复位标准。

（五）按疗效价值付费

1.住院天数≥5天。

2.中医保守治疗纳入15天再住院规则；同一次住院期间，如保守治疗失败转手术治疗，则按DRGs病组点数法付费；三个月内因保守治疗失败后续再入院手术治疗的，则时间段内（入院时间计）所有中医保守治疗的住院病例点数扣减50%。

五、胫腓骨干骨折

（一）适用对象

1.中医疾病名：胫腓骨干骨折（TCD 编码：A03.06.01.16）

2.西医诊断：腓胫骨干骨折（ICD-10 编码：S82.201）

（二）入院标准

胫腓骨干双骨折,符合以下情形之一可收治住院：

胫、腓骨干均出现不稳定性骨折移位、遗留畸形，复位丢失：（1）＞5°内外翻畸形；（2）＞10°前后向成角畸形，向后的成角最难接受；（3）＞10°旋转畸形，内旋更难接受；（4）＞1.5cm短缩畸形；（5）骨皮质接触＜50%。

需排除以下情形之一：（1）出现小腿的骨筋膜室综合征；（2）腘血管、胫神经损伤。

（三）主要中医操作治疗

1.手法复位治疗。

（四）治疗效果

1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2.外固定有效固定骨折，到功能复位或解剖复位标准，无再次移位；

3.连续2次规律复查X线检查，骨折对位对线基本稳定，达到功能复位标准。

（五）按疗效价值付费

1.住院天数≥5天。

2.中医保守治疗纳入15天再住院规则；同一次住院期间，如保守治疗失败转手术治疗，则按DRGs病组点数法付费；三个月内因保守治疗失败后续再入院手术治疗的，则时间段内（入院时间计）所有中医保守治疗的住院病例点数扣减50%。

六、腰椎间盘突出

（一）适用对象

1.中医疾病名：腰椎间盘突出症（TCD编码：A03.06.04.06.01）

2.西医诊断：腰椎间盘突出（ICD-10 编码：M51.202）、腰椎间盘突出伴神经根病（ICD-10 编码：M51.100x002+G55.1*）

（二）入院标准

门诊规范治疗无效，且符合以下情形之一的患者可收治住院：（1）患者大小便已发生改变，出现马尾神经症状，可紧急住院处理；（2）腰椎间盘突出患者已出现神经根症状,疼痛伴下肢无力；（3）患者疼痛较剧烈，影像学检查（CT或MRI）可见相应节段椎间盘髓核组织向椎管内突出、脱出或游离。

需排除以下情形：（1）有明确手术指征、或曾经接受过腰椎盘手术治疗、严重腰椎骨质疏松者；（2）合并先天性、发育性骨性椎管狭窄或其他严重畸形者；（3）体质较弱、或孕妇等；（4）有合并症无法耐受者（如严重心脑血管疾病、高血压等）；（5）有出血倾向的血液病患者。

（三）主要中医操作治疗

1.整脊推拿手法。

（四）治疗效果

1.腰腿和腿痛消失，或仅有轻微的腰腿疼痛，徒手步行距离≥500米,并且不会出现腿痛或无力。

2.日常生活及工作能力基本恢复：（1）下肢无麻木或偶有轻微的麻木感，（2）下肢肌力正常或仅有轻度的肌力减退（肌力4级以上）。

3.视觉模拟疼痛量表（VAS），VAS评分≤3分，且治疗后疼痛明显缓解。

（五）按疗效价值付费

1.住院天数≥5天。

2.中医保守治疗纳入15天再住院规则；同一次住院期间，如保守治疗失败转手术治疗，则按DRGs病组点数法付费；三个月内因保守治疗失败后续再入院手术治疗的，则时间段内（入院时间计）所有中医保守治疗的住院病例点数扣减50%。

七、面神经炎

（一）适用对象

1.中医疾病名：口僻（TCD 编码：A07.01.01.04）

2.西医诊断：面神经炎（ICD-10 编码：G51.803）、周围性面神经麻痹（ICD-10 编码：G51.003）

（二）入院标准

同时符合以下两种及以上情形可收治住院：（1）一侧眼睑闭合不全伴口角歪斜；（2）耳道疱疹；（3）口角流涎、味觉下降；（4）听觉过敏。

需排除以下情形之一：中耳炎、乳突炎、迷路炎、腮腺炎、腮腺肿瘤、格林巴利综合征等其他可能引起周围性面瘫的原因。

（三）主要中医操作治疗

1.针灸治疗。

（四）治疗效果

1.面神经炎症控制，耳周疼痛缓解。

2.口眼歪斜症状有所改善。

3.味觉恢复、咀嚼好转。

（五）按疗效价值付费

1.住院天数≥7天。

2.中医保守治疗纳入15天再住院规则。

八、耳眩晕

（一）适用对象

1.中医疾病名：耳眩晕（TCD编码：A12.09）

2.西医诊断：梅尼埃[美尼尔]病（ICD-10 编码：H81.000）、良性阵发性位置性眩晕（ICD-10 编码：H81.100）

（二）入院标准

符合以下情形之一的患者可收治住院：

（1）反复发作的旋转性眩晕，波动性的感音神经性听力损害，甘油试验阳性，重振试验和前庭功能或异常，临床可明确诊断的梅尼埃病[美尼尔]病；

（2）相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕(通常持续不超过1min)，位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震（Hallpike变位眼震试验阳性），临床诊断符合良性阵发性位置性眩晕。

需排除以下情形：（1）前庭性偏头痛；（2）前庭阵发症；（3）中枢性发作性位置性眩晕。

（三）主要中医操作治疗

1.针灸治疗；

2.灸法治疗。

（四）治疗效果

1.患者眩晕、恶心等症状消失或好转，未出现严重耳鸣、耳聋；

2.耳石诱发检测眼震消失。

（五）按疗效价值付费

1.住院天数≥5天。

2.中医保守治疗纳入15天再住院规则。

九、肛裂

（一）适用对象

1.中医疾病名：肛裂（TCD编码：A08.03.03）

2.西医诊断：肛裂（ICD-10 编码：K60.200）

（二）入院标准

符合以下情况之一的患者可收治住院：

明确诊断为肛裂，包括肛管皮肤单纯撕裂的急性肛裂和裂口近端的肛乳头肥大等慢性肛裂，适用于手术治疗伴不同程度并发症的慢性肛裂、肛门括约肌高张力及肛门括约肌低张力或有存在高失禁风险的肛裂症。

需排除以下情形之一：（1）肛门皲裂、克罗恩病、溃疡性结肠炎及结核等引起的肛门皮肤裂疮的患者；（2）肛门周围皮肤病；（3）严重的肺结核、梅毒；（4）严重心、脑、肺、内分泌相关疾病患者；（5）严重肝、肾疾病或血液病患者；（6）不能配合手术的精神病患者。

（三）主要中医操作治疗

1.肛肠术后紧线术；

2.肛门狭窄挂线术；

3.直肠狭窄挂线术。

（四）治疗效果

1.创面愈合良好；

2.排便正常，肛门无疼痛、出血。

（五）按疗效价值付费

1.住院天数≥5天。

2.中医保守治疗纳入15天再住院规则；同一次住院期间，如术后继发性大出血或病理结果为恶性病变，则按DRGs 病组点数法付费。

十、混合痔

（一）适用对象

1.中医疾病名：混合痔（TCD 编码：A08.03.01.03）

2.西医诊断：混合痔（ICD-10 编码：K64.811）

（二）入院标准

明确诊断痔病，具有混合痔外切内扎术手术适应症，无其他手术禁忌症，符合以下情形之一的患者可收治住院：

（1）保守治疗或器械治疗没有取得可接受结果的I~Ⅲ度痔患者；

（2）愿意接受手术治疗的Ⅳ度痔患者。

需排除以下情形之一：（1）伴肛门周围有急性脓肿、痢疾或严重腹泻、严重心肺疾病、严重肝、肾、内分泌相关疾病或血液疾病；（2）因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔、临产期孕妇、不能配合手术的精神患者。

（三）主要中医操作治疗

1.环状混合痔硬化剂注射治疗；

2.混合痔外剥内扎治疗；

3.经直肠多普勒痔动脉结扎治疗。

（四）治疗效果

1.手术结扎线脱落，创面生长良好，无发热；

2.排便正常、肛门功能正常。

（五）按疗效价值付费

1.住院天数≥5天。

2.中医保守治疗纳入15天再住院规则；同一次住院期间，如术后继发性大出血，则按DRGs 病组点数法付费。